Fractura de tobillo bimaleolar + reconstrucción de sindesmosis

La sindesmosis tibioperonea distal está formada por ligamentos potentes (tibioperoneo anteroinferior, tibioperoneo posteroinferior, interóseo, y membrana interósea distal) que mantienen la tibia y el peroné unidos formando la mortaja que aloja al astrágalo. En fracturas de tobillo de alta energía con mecanismo rotacional externo severo, estos ligamentos pueden romperse, habitualmente asociándose a fractura del peroné proximal (Weber C suprasindesmótica).

Además de los hallazgos típicos de fractura bimaleolar (dolor, edema, deformidad), la lesión sindesmótica puede sospecharse por dolor a la compresión manual tibia-peroné ("squeeze test") a nivel de la pantorrilla media, y dolor a la rotación externa forzada del pie con rodilla flexionada 90° ("test de rotación externa"). Las radiografías simples muestran los signos mencionados de diastasis tibioperonea. La resonancia magnética puede confirmar la lesión de los ligamentos sindesmóticos y evaluar su grado, aunque habitualmente no es necesaria si los signos radiológicos son claros.

Existe debate sobre si el tornillo transsindesmótico debe ser retirado rutinariamente o puede dejarse permanentemente. Tradicionalmente se retiraba a los 3-4 meses antes de iniciar carga completa, bajo la premisa de que permite el micro-movimiento fisiológico tibia-peroné durante la marcha. Sin embargo, estudios recientes muestran que el tornillo frecuentemente se rompe de forma asintomática hacia los 6-9 meses al reanudar actividad completa, sin consecuencias adversas.

La colocación correcta del tornillo sindesmótico es técnicamente demandante y crucial para el resultado. Se realiza tras completar la fijación de ambos maléolos con el tobillo en posición anatómica. El pie debe mantenerse en dorsiflexión neutra (90°) durante la colocación: la dorsiflexión fuerza el astrágalo a ensanchar fisiológicamente la mortaja; fijar la sindesmosis en esta posición evita sobre-compresión que podría limitar posteriormente la dorsiflexión.

Además de las complicaciones generales de fracturas bimaleolares (infección, rigidez, dolor crónico), la lesión sindesmótica añade riesgos específicos. La recurrencia de diastasis sindesmótica puede ocurrir en 8-12% de casos si el tornillo se afloja o rompe prematuramente antes de cicatrización ligamentaria, o si se retira demasiado precozmente (<10-12 semanas); requiere eventual revisión con nuevo tornillo o reconstrucción ligamentaria. La sinostosis tibioperonea (fusión ósea anómala entre tibia y peroné a nivel sindesmótico) ocurre en 2-5% de casos, especialmente si hubo lesión perióstica importante, generando rigidez severa que puede requerir resección quirúrgica. El over-compression syndrome (compresión excesiva de la sindesmosis por tornillo mal posicionado) causa dolor anterolateral persistente, limitación dorsiflexión marcada, y requiere aflojamiento o retirada precoz del tornillo. Las osificaciones heterotópicas periarticulares son más frecuentes en lesiones de alta energía. El compromiso del nervio peroneo superficial durante el abordaje lateral puede causar alteraciones sensitivas en dorso del pie. La artrosis tibioperonea distal es rara pero posible si el tornillo atravesó la articulación tibioperonea anatómica (error técnico).