Casos reales — Traumatología especializada

Fractura de calcáneo

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El calcáneo es el hueso más grande del tarso y forma el talón. Sus fracturas son lesiones graves por caídas desde altura o accidentes de alta energía. Representan el 60% de las fracturas del tarso. La fuerza axial comprime el calcáneo entre astrágalo y suelo, fragmentando la articulación subastragalina, ensanchando el talón y perdiendo altura. Frecuentes lesiones asociadas: fracturas lumbares (10-15%), contralaterales (10% bilaterales), pelvis o fémur. El pronóstico depende del tipo de fractura (Sanders), calidad de reducción anatómica y complicaciones. Incluso con tratamiento óptimo, las secuelas son frecuentes.

Tipo de tratamiento: RAFI (placa lateral) o conservador según clasificación Sanders
Zona anatómica: Calcáneo (hueso del talón)
Duración aproximada: 90-180 minutos si RAFI
Anestesia: General o raquídea
Recuperación: No carga 10-12 semanas / Recuperación total 6-12 meses
Perfil de paciente: Caída altura (>2m) / Accidente tráfico / Construcción
Técnica utilizada: RAFI vía lateral extensional + placa bloqueada / Conservador si Sanders I

Fracturas retropié

Fractura calcáneo: «la fractura del infierno»

Conocida como "fracture from hell" entre traumatólogos por su complejidad técnica, alta tasa de complicaciones (hasta 30% problemas de herida) y resultados variables. La precisión anatómica es crítica.

Clasificación Sanders (TC) para fracturas intraarticulares

Tipo Sanders	Fragmentos articulares	Pronóstico	Tratamiento habitual
Tipo I	No desplazada (<2mm)	Excelente (90-95% buenos)	Conservador: yeso no carga 10-12 semanas
Tipo II	2 fragmentos (1 línea fractura)	Bueno (70-80% buenos)	RAFI: reducción + tornillos/placa lateral
Tipo III	3 fragmentos (2 líneas)	Regular (60-70% buenos)	RAFI compleja ± injerto óseo
Tipo IV	≥4 fragmentos (conminuta)	Malo (30-50% buenos)	Controvertido: RAFI vs conservador vs artrodesis primaria
Extraarticular	No afecta subastragalina	Muy bueno	Conservador o fijación percutánea si desplazada

El calcáneo forma el talón y sirve como palanca para el tríceps sural. La articulación subastragalina posterior (75% articular) es crítica para inversión/eversión del retropié. Mecanismo lesional: caída altura con aterrizaje talones (construcción, accidentes), traumatismos alta energía (tráfico). La fuerza axial hace que el astrágalo actúe como cuña que aplasta el calcáneo, fragmentando subastragalina y produciendo ensanchamiento, pérdida altura y varo.

Diagnóstico y clasificación

Evaluación clínica y radiológica

Clínicamente presentan dolor intenso en el retropié, imposibilidad de cargar peso, tumefacción severa del talón (edema masivo en las primeras 48h), equimosis plantar (signo muy característico), ensanchamiento visible del talón, y frecuentes flictenas (ampollas) si el edema es severo que obligan a retrasar la cirugía. Hay que descartar síndrome compartimental del pie (raro <5% pero urgencia absoluta: dolor desproporcionado, tensión excesiva, parálisis de los dedos).

Urgencia quirúrgica

Síndrome compartimental del pie: no pasarlo por alto

Es raro (3-5% de las fracturas de calcáneo) pero DEVASTADOR si no se diagnostica: necrosis muscular, contractura isquémica, pie inútil, amputación. La clínica es dolor desproporcionado al grado de lesión, tensión excesiva del pie a la palpación, dolor al estirar pasivamente los dedos, parestesias/anestesia, y parálisis de la flexión/extensión de los dedos (signo tardío). Si hay duda se miden las presiones compartimentales (>30mmHg o delta <30mmHg de la presión diastólica).

Opciones terapéuticas

RAFI vs conservador: la gran controversia

Es la MAYOR controversia de las fracturas de calcáneo: ¿operar o no operar? CONSERVADOR (yeso sin carga 10-12 semanas): Ventajas - evita complicaciones de herida quirúrgica (frecuentes), resultados aceptables en Sanders I-II poco desplazadas. Desventajas - consolidación viciosa frecuente (ensanchamiento, pérdida de altura, varo), artrosis subastragalina >70%, resultados funcionales limitados. Indicado en Sanders I no desplazadas, Sanders IV conminutas en ancianos sedentarios, pacientes pluripatológicos con riesgo quirúrgico inaceptable.

Fijación placa lateral calcáneo

Protocolo tratamiento fractura calcáneo (RAFI)

Urgencias y estabilización (Día 0-1)

Analgesia potente (bloqueo ciático poplíteo). Inmovilización férula algodonada. Elevación extremidad 45° continua (reducir edema crítico). TC urgente programar. Descartar síndrome compartimental (vigilancia estrecha). Búsqueda sistemática lesiones asociadas: Rx lumbar, pelvis, contralateral.

Duración: 0-1 días

Espera quirúrgica (7-14 días)

CRÍTICO esperar edema ceda (wrinkle sign: piel arrugada indica momento óptimo). Elevación continua. Movilización activa tobillo. Control flictenas (NO romper). Planificación quirúrgica TC 3D. Optimización: suspensión tabaco imperativo (complicaciones 300% más), profilaxis TVP.

Duración: 7-14 días

Cirugía RAFI (Día 10-14)

Abordaje lateral extensional o mínimamente invasivo. Reducción anatómica faceta posterior subastragalina (clave): restaurar ángulo Böhler, altura, anchura. Fijación placa lateral bloqueada. Tornillos percutaneos adicionales tuberosidad. Injerto óseo si defecto >2cm³. Cierre meticuloso (crucial prevenir complicaciones).

Duración: 2-3 horas

Postoperatorio inmediato (0-2 semanas)

Hospitalización 2-5 días. Elevación 45°. Drenaje retirar 24-48h. Profilaxis TVP 6 semanas. Vigilancia herida estricta (isquemia bordes). Férula hasta retirada puntos. Absolutamente NO CARGA. Movilización dedos/tobillo desde día 2-3. Retirada puntos 18-21 días (cicatrización lenta).

Duración: 0-2 semanas

Fase no carga y fisioterapia (3-12 semanas)

NO CARGA total 10-12 semanas. Muletas/silla ruedas. Bota walker. Fisioterapia intensiva: movilización tobillo activa-asistida (dorsiflexion crucial), subastragalina (limitada postfractura), potenciación isométrica tríceps. Control Rx 6 semanas: signos consolidación. Si favorable → inicio carga parcial progresiva 25-50-75-100% semanas 10-14.

Duración: 3-12 semanas

Recuperación funcional (3-12 meses)

Carga completa sin ayudas desde semana 12-14. Fisioterapia avanzada: marcha terrenos varios, propiocepción, fortalecimiento. Retorno trabajo sedentario 3-4 meses, físico 6-9 meses. Deportes bajo impacto 4-6 meses. Running NO hasta 12 meses. Resultado funcional definitivo: 12-18 meses.

Duración: 3-12 meses

Complicaciones y secuelas

Expectativas realistas

Fractura calcáneo: NO esperar recuperación perfecta

Mensaje honesto al paciente: incluso perfectamente tratada, la fractura de calcáneo SIEMPRE deja secuelas. Expectativas realistas son críticas para la satisfacción: Rigidez subastragalina en >90% casos (pérdida de inversión/eversión 50-70%, dificulta terrenos irregulares). Dolor crónico moderado 50-70% (tolerable con AINEs ocasionales). Ensanchamiento residual del talón frecuente (calzado ancho permanente). Artrosis postraumática subastragalina 40-60% pese a RAFI perfecta (puede requerir artrodesis de rescate en 10-15% casos a los 3-5 años). Cojera leve-moderada 30-50%.

Complicaciones específicas

PRECOCES: Síndrome compartimental 3-5% (fasciotomía urgente). Flictenas extensas 15-25% (retrasar cirugía). Necrosis piel/bordes herida 15-30% RAFI (mayor complicación: curas, VAC, injertos piel, antibióticos si infección). Infección profunda 5-10% (puede requerir retirada material). Trombosis venosa profunda 5-8% (profilaxis esencial). TARDÍAS: Artrosis subastragalina postraumática 40-70% (síntomas 2-5 años después, artrodesis rescate 10-20% casos). Dolor crónico talón 50-70% (neuropático nervio calcáneo lateral). Tendinopatía peroneos 10-15% (fricción ensanchamiento lateral).

Pronóstico

Factores determinantes del resultado funcional

FACTORES BUEN PRONÓSTICO: Fractura Sanders I-II poco desplazada, edad joven <40 años, no fumador, RAFI anatómica exitosa (restauración ángulos, congruencia articular), ausencia complicaciones herida, rehabilitación exhaustiva cumplida, trabajo sedentario/oficina, motivación paciente alta, cirujano experimentado (>50 RAFI calcáneo/año). FACTORES MAL PRONÓSTICO: Sanders IV conminuta grave, edad >60 años, tabaquismo activo (aumenta complicaciones 300%, retrasa consolidación, empeora artrosis), diabetes descontrolada, obesidad mórbida, trabajo manual pesado (construcción, cargas), lesiones...

Seguimiento consolidación

Avances recientes

Técnicas mínimamente invasivas y artroscopia asistida

Tendencia actual: reducir morbilidad de herida (complicación mayor RAFI) mediante técnicas menos invasivas. Reducción percutánea + tornillos sin abrir (fracturas simples Sanders II seleccionadas). Artroscopia subastragalina asistida: visualización directa de la reducción articular, evita abordaje extenso, menor edema/complicaciones herida, curva aprendizaje muy larga. Abordajes sinus tarsi mínimos (vs lateral extensional tradicional). Fijación interna mínimamente invasiva (MIPO) con placas percutáneas.

Sabiduría traumatológica
El calcáneo es un hueso que nunca olvida haber sido fracturado. La clave no es conseguir un pie perfecto, sino un pie útil que permita al paciente reintegrarse a su vida con las menores limitaciones posibles.
Dr. Roger A. Mann, pionero cirugía pie y tobillo

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tiempo hasta poder apoyar el pie?

NO CARGA absoluta 10-12 semanas (tanto conservador como RAFI). Iniciar carga parcial semanas 10-12 solo si Rx muestra consolidación. Progresar 25%→50%→75%→100% cada 1-2 semanas. Marcha sin muletas: semana 14-16. Sanders I mínimamente desplazadas: a veces carga parcial 6-8 semanas. Carga prematura = riesgo colapso y peor resultado.

¿Podré volver a trabajar normalmente?

Depende drásticamente del tipo de trabajo. SEDENTARIO (oficina): retorno 3-4 meses, pronóstico bueno >80%. FÍSICO LIGERO (comercio, estar de pie): 4-6 meses, retorno 70-80%, puede requerir modificaciones. FÍSICO PESADO (construcción, cargas): 6-12 meses, retorno solo 50-60%, frecuente incapacidad parcial permanente.

¿Necesitaré más cirugías en el futuro?

Probabilidad significativa: RETIRADA MATERIAL 20-30% casos RAFI (18-24 meses si molestias placa lateral, cirugía menor ambulatoria). ARTRODESIS SUBASTRAGALINA RESCATE 10-20% casos (artrosis sintomática severa 2-5 años después, elimina dolor pero anula movilidad). Total: 30-40% pacientes fracturas graves requieren ≥1 cirugía adicional.

¿Puedo fumar durante la recuperación?

NO, ABSOLUTAMENTE NO. Tabaquismo es CATASTRÓFICO: complicaciones herida 300% más (necrosis, dehiscencia, infección), consolidación retrasada 2-3 meses, pseudoartrosis 5 veces más frecuente, artrosis más severa, dolor crónico más intenso, resultados 20-30 puntos peores.

¿Qué es la artrodesis subastragalina y cuándo se hace?

Artrodesis subastragalina = fusión quirúrgica calcáneo-astrágalo (eliminar movilidad, crear hueso sólido). CUÁNDO: Cirugía RESCATE para artrosis postraumática sintomática severa que fracasa tratamiento conservador. Típicamente 2-5 años post-fractura inicial.

¿Mi otra pierna también está en riesgo?

SÍ, lesiones bilaterales 10-15% casos (mismo mecanismo: caída aterrizaje ambos pies). CRÍTICO: siempre Rx AMBOS calcáneos tras traumatismo alta energía. Bilateral MUCHO PEOR pronóstico: imposibilidad carga ambos pies (silla ruedas 10-12 semanas), recuperación 20-30% peor, incapacidad laboral frecuente (>50%), impacto psicológico severo.

¿Cuándo sabré si mi fractura ha curado correctamente?

Consolidación ósea: Rx 6 semanas (primeros signos callo). Consolidación sólida: 10-12 semanas (permite carga). Consolidación completa radiológica: 4-6 meses. Resultado FUNCIONAL definitivo: 12-18 meses. Éxito radiológico: ángulo Böhler >15-20°, Gissane <120°, congruencia articular <2mm.